C.E.D.R.O. 3D

Requisição On-line

SOLICITAÇÃO DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO (CONE BEAM)

DADOS DO PACIENTE

Nome do Paciente:

Data Nascimento:

Idade:

DADOS DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

Indicado por Dr.(a):

Endereço:

Cidade:

Telefone:

E-mail:

PLANEJAMENTO DE IMPLANTE

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL

Maxilar
Mandíbula
Maxilar / Mandíbula
Avaliação enxerto ósseo
Avaliar regiões designadas pelo guia

Regiões:

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8


8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

Dente incluso e ou extranumerário
Regiões
Corpo estranho / defeito da face
Fraturas
Áreas patológias

Regiões:

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8


8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

TERCEIROS MOLARES

ENDODONTIA

Elemento

Posicionamento
Relação canal mandibula

Dilacerações

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8


8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

Elemento

Pesquisa de fratura radicular
Dilacerações radicular

Outras - especificações

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8


8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

ORTODONTIA

ATM

Posicionamento de língua, espaço faríngeos e adenóides
Relação dentária - Intercuspidação
Relação raízes dentária e seio maxilar
Disjunção palatina
Avaliação tabuas ósseas vestibular palatina / lingual

Regiões

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8


8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

Boca aberta
Intercuspidação
Repouso
Avaliação morfológica
Avaliação espaços articulares
Fraturas / Patológica

ENVIO DO EXAME

PROTOTIPAGEM

Enviar para dentista
Entregar para o paciente
E-mail / Postado no site
CD
Enviar software de manipulação imagem
DentalSlice
ImplanteViwer

Mandíbula
Maxilar
Maxilar / mandíbula
Normal
Estendia
Opaco (biofest)
Transparente (biovisium)

HISTÓRICO CLÍNICO E OU FINALIDADE DO EXAME